La historia clínica en su totalidad, en sus distintos apartados, o los documentos derivados de ella representan la actividad documental que elabora el odontólogo con mayor frecuencia .
Desde nuestro punto de vista de la legislación y la ética se define la historia clínica como un documento fundamental en que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes.
Es un documento fundamental, por lo que ha de elaborarse siempre con carácter previo a la instauración de un tratamiento y además ha de ser realizado, de manera indelegable. La historia clínica, por otro lado, debe recoger los aspectos esenciales de la relación odontólogo – enfermo, tanto lo que el paciente señale, como lo que el odontólogo deduzca a través de la anamnesis, exploraciones, etc. Y ello como más adelante veremos, por imperativo legal.
La historia clínica se introdujo en el campo de la medicina por Hipócrates. Hace más de 200 años y parte de esos conceptos prevalen hasta la fecha.
Objetivos de las historias clínicas.
Las historias clínicas nacieron con un objetivo fundamental, cual era el de la recogida de datos de los enfermos con la finalidad de conseguir una asistencia médica de la mejor calidad.
Los principales objetivos de las historias clínicas son los siguientes:
Asistencial: Es el más importante y el primero que se asignó a las historias clínicas.
Docente: Mediante el estudio de historias clínicas se puede conocer la manera de expresarse las enfermedades.
Investigador: El estudio de las historias clínicas nos permite delimitar datos nuevos. Es decir sirve de base para elaborar estudios e investigaciones del mayor pragmatismo.
Sanitarios y particularmente epidemiológicos: Nos permite conocer las bases epidemiológicas de numerosos procesos patológicos.
Administrativos: Podemos obtener datos de relevancia para la administración control de calidad para conocer el nivel de calidad de una instrucción asistencial.
Características de las historias clínicas.
Integral: La historia debe recoger todo dato de relevancia en la relación odontólogo - enfermo.
Claridad: Los datos que aparecen en la historia clínica han de expresarse de una manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas.
Precisión: Se debe huir de la ambigüedad, los distintos datos deben recogerse del modo más preciso.
Elegancia: Debe redactarse de una manera correcta y elegante .
Clasificación de las Historias clínicas
Historias clínicas abiertas: En las que no hay nada predeterminado y el médico o el odontólogo las redactan según sus criterios científicos.
Historias clínicas cerradas: Se obliga al médico o al odontólogo a la recogida de determinados datos a seguir un orden determinado , como sería en el caso de la historia clínico laboral.
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