lunes, 8 de abril de 2013

Historia Clinica en Odontología


La  historia  clínica  en su totalidad, en sus distintos apartados, o los documentos derivados de ella  representan  la actividad  documental  que elabora  el odontólogo  con mayor frecuencia .
Desde  nuestro punto de vista  de la legislación y la ética se define la historia clínica como un documento fundamental en que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación  directa  y técnica con los pacientes.

Es un documento  fundamental, por lo que ha de elaborarse  siempre con carácter previo a la instauración  de un tratamiento  y además ha de ser realizado, de manera  indelegable. La  historia clínica, por otro lado, debe recoger los aspectos esenciales de la relación odontólogo – enfermo, tanto lo que el paciente señale, como lo que el odontólogo deduzca a través de la anamnesis,  exploraciones, etc. Y ello como más adelante veremos, por imperativo legal.

La historia clínica se introdujo en el campo de la  medicina por Hipócrates. Hace más de 200 años y parte de esos conceptos prevalen hasta la fecha.

Objetivos  de las  historias  clínicas.

Las  historias  clínicas nacieron  con un objetivo fundamental, cual era el de la  recogida de datos de los enfermos con la finalidad de conseguir una  asistencia médica de la mejor calidad.

Los principales objetivos de las  historias clínicas son los siguientes:

Asistencial: Es el más importante y el primero que se asignó a las  historias clínicas.

Docente: Mediante el estudio de historias clínicas se puede conocer la manera de expresarse  las  enfermedades.

Investigador: El estudio de las historias  clínicas nos permite delimitar datos nuevos. Es decir  sirve de base  para  elaborar estudios e investigaciones  del mayor pragmatismo.

Sanitarios y particularmente epidemiológicos: Nos permite conocer las bases epidemiológicas de numerosos procesos patológicos.

Administrativos: Podemos obtener datos de relevancia para la administración control de calidad  para conocer el nivel  de calidad de una instrucción  asistencial.

Características  de las  historias  clínicas.

Integral: La  historia debe recoger todo dato de relevancia  en la  relación odontólogo - enfermo.
Claridad:  Los datos que aparecen en la historia clínica han  de expresarse  de una manera inequívoca, que no  pueda dar lugar a dudas.

Precisión: Se debe huir de la ambigüedad, los distintos  datos  deben  recogerse  del modo  más  preciso.

Elegancia: Debe redactarse  de una manera correcta y elegante .

Clasificación de las  Historias clínicas

Historias  clínicas  abiertas: En las que no hay nada  predeterminado  y el médico o el odontólogo  las  redactan según sus criterios científicos.

Historias  clínicas cerradas: Se obliga al médico o al odontólogo  a la recogida de determinados datos a seguir un orden  determinado , como sería en el caso  de la historia clínico laboral.

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